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- « Pour une approche globale et éthique de la santé en Méditerranée »
par Nouzha Guessous
Chercheure et consultante marocaine en droits humains et bioéthique, ancienne présidente du Comité international de bioéthique de l’UNESCO.
Texte de sa ontribution au « Forum de Paris » 2009.
…
Étroitement dépendante des pouvoirs publics, la santé, « bien commun de l’humanité et droit humain fondamental », se retrouve au cœur des relations entre les hommes, entre les hommes et les Etats et entre les Etats eux-mêmes. Or, si les relations de la santé avec la situation économique, sociale et culturelle, et avec l’environnement en général de chaque pays ou communauté ne sont plus à démontrer, la santé reste la grande oubliée des relations internationales. Pourtant, elle touche aux fondamentaux de la vie. C’est donc avec l’éthique et les droits humains, comme fils conducteurs que nous allons aborder différents aspects de la santé, avec la Méditerranée en toile de fond, et proposer de repenser de manière globale les politiques nationales, régionales et internationales en matière de santé.
Pourquoi faut-il une approche globale et éthique de la santé ?
Parce que la santé est un bien commun de l’humanité. Au même titre que l’environnement et ses composantes, l’eau, l’air, la flore et la faune sont des richesses naturelles qu’il faut préserver, la santé a été considérée comme un droit fondamental de tous les êtres humains.
C’est ainsi que la Constitution de l’OMS adoptée en 1946 proclame que « la possession du meilleur état de santé qu’il est capable d’atteindre constitue l’un des droits fondamentaux de tout être humain, quelles que soient sa race, sa religion, ses opinions politiques ou sa condition économique ou sociale ». En 1948, la Déclaration universelle des droits de l’homme (DUDH), confirme ce droit dans le 1er paragraphe de son article 25 ; et relie la santé au niveau de vie notamment l’alimentation, l’habillement, le logement, les soins médicaux et les services sociaux. Depuis, le principe faisant de la santé un droit humain fondamental a été repris dans pratiquement toutes les conventions et résolutions qui en ont découlé.
Avec la prise de conscience des enjeux éthiques soulevés par les développements des sciences de la vie et de la santé et des technologies qui leur sont associées, des instruments internationaux de bioéthique ont été proclamés, dont la Déclaration Universelle sur la bioéthique et les droits de l’homme (DUBDH) adoptée par la conférence générale de l’UNESCO en octobre 2005. Dans son article 14 intitulé « Responsabilité sociale et santé », la déclaration a repris la formulation de la Constitution de l’OMS, pour affirmer la santé comme un droit fondamental dont la promotion « est un objectif fondamental des gouvernements que partagent tous les secteurs de la société ».
Par ailleurs, le même article lie la santé au développement social. Prônant ainsi une approche globale de la santé, cet article affirme que « le progrès des sciences et des technologies devrait favoriser :
l’accès à des soins de santé de qualité et aux médicaments essentiels, notamment dans l’intérêt de la santé des femmes et des enfants, car la santé est essentielle à la vie même et doit être considérée comme un bien social et humain ;
l’accès à une alimentation et à une eau adéquates ;
l’amélioration des conditions de vie et de l’environnement ;
l’élimination de la marginalisation et de l’exclusion fondées sur quelque motif que ce soit ;
la réduction de la pauvreté et de l’analphabétisme »
Ainsi cet article qui a été proclamé par les 192 Etats membres de l’UNESCO ne réduit pas le droit à la santé à une problématique purement médicale, ni à l’accès au soin, mais l’intègre dans l’ensemble des droits économiques et sociaux tels qu’ils sont reconnus par le droit international des droits de l’homme.
Mais, la sauvegarde de la santé n’est pas uniquement une action humanitaire. C’est un impératif de développement et de paix sociale, et un enjeu d’avenir et même de pérennité de l’espèce humaine. C’est pour cela que sa promotion dans le cadre d’une approche globale relève de la responsabilité, non seulement des états et des gouvernements, mais aussi de la communauté internationale dans son ensemble.
En effet, l’état de santé d’une personne ou une communauté est la résultante d’une combinaison complexe de multiples facteurs et paramètres individuels, sociaux et environnementaux qui dépassent les frontières nationales.
La santé n’est pas une problématique purement nationale
1 - Parce que la santé est un bien commun de l’humanité et que les principes d’éthique et droits humains sont universels, il convient d’œuvrer à ce que les principes de justice, d’équité et de solidarité soient pris en considération dans les politiques nationales et internationales.
Or, force est de constater que la réalité est loin d’en faire la preuve. Ainsi, les brevets et réglementations de la propriété intellectuelle sont loin de favoriser un accès équitable aux médicaments de base, en témoignent les batailles menées les dernières années au sujet des médicaments du SIDA (Antirétroviraux).
Mais, l’état de santé des populations est conditionné par le développement économique et la généralisation ou non de la couverture sociale. Ainsi, la comparaison des dépenses de santé par habitant et par an montrent que lorsque le budget santé Per Capita a dépassé en 2003, 3500 USD pour les pays du Nord de la Méditerranée, il oscillait autour de 200 USD pour certains pays du Sud (Egypte et Maroc), et restait inférieur à 50 USD dans certains pays d’Afrique subsaharienne (15 et 23 USD respectivement au Burundi et Congo)[1]
La cause de décès d’une femme sur dix dans certains pays africains
La majorité des décès maternels résultent d’hémorragies (25 %) ou d’infections accompagnant des accouchements ou des avortements pratiqués dans de mauvaises conditions (respectivement 15 % et 13 %). Dans 20 % des cas, le décès est imputable à des pathologies préexistantes, aggravées par la grossesse ou augmentant les risques de complications, comme le paludisme, le sida, les hépatites, l’anémie ou les mutilations sexuelles. Dans les pays où les femmes ont beaucoup d’enfants comme en Afrique, les risques se cumulent de grossesse en grossesse au point que près d’une femme sur dix succombe un jour de décès maternel dans certains pays.
Des décès évitables
Le manque de suivi des femmes pendant la grossesse et l’offre insuffisante de soins d’urgence lors de l’accouchement sont les raisons majeures de ces issues fatales. Près de 40 % des femmes des pays en développement ne bénéficient ni de visites prénatales, ni de la présence d’une personne qualifiée lors de l’accouchement (70 % dans certains pays africains). Mais les obstacles sont aussi économiques et sociaux : le manque d’instruction ajouté au faible pouvoir de décision des femmes restreignent le recours aux soins en cas d’urgence.
Cela a bien entendu des conséquences sur l’espérance de vie que révèlent des indicateurs hautement significatifs comme le taux de mortalité maternelle.
Selon l’INED, lorsque la mortalité maternelle concerne 9 mères pour 100 000 naissances vivantes dans les pays développés en 2005, elle est en moyenne de 450 pour 100.000 dans les pays en développement, et atteint 1000 décès pour 100.000 naissances dans certains pays africains. Au total, 99% des décès maternels surviennent dans les pays du Sud[2].
Tenant compte des disparités flagrantes dans l’accès aux soins dans le monde et des problèmes éthiques que cela soulève, les articles 10,13 et 15 de la DUBDH de l’UNESCO considèrent respectivement les principes d’égalité, de justice et d’équité, de solidarité et coopération ; de partage des bienfaits de la recherche et des progrès scientifiques et technologiques, comme principes universels. Ces principes devraient donc guider les actions des États dans la formulation de leur leurs politiques, et guider les actions des individus, et des communautés, des institutions et des sociétés, publiques ou privées.
La paix est la première des conditions indispensables à la santé
2 - Parce que la santé conditionne étroitement la paix et la sécurité. Les souffrances infligées aux populations civiles, premières victimes des conflits, et leurs conséquences sur la santé des personnes et sur les infrastructures sanitaires ne sont plus acceptables dans un monde qui se veut moderne, civilisé et respectueux des droits humains.
De plus, les conditions de vie des réfugiés favorisent l’émergence et la propagation d’épidémies qui aggravent les situations sanitaires fragiles et entretiennent dans un cercle vicieux une situation d’insécurité, laquelle insécurité cause et entretient les guerres et conflits.
3 - Parce que les frontières sanitaires sont des chimères. En témoignent les menaces historiques et actuelles d’épidémies notamment celles du VIH-SIDA et de la grippe aviaire. Les atteintes à l’environnement ou d’autres catastrophes écologiques (tels TChernobyl et les problèmes liés à la Dioxine ou à la Mélamine…) montrent l’inefficience des frontières d’une part ; et la dimension et gravité des menaces lorsque la surveillance sanitaire est inexistante et les systèmes de santé peu organisés d’autre part.
4 - Parce que les déplacements des personnes et des biens rendent de plus en plus réelle l’interdépendance des pays pour la santé des citoyens. S’il est indéniable que les échanges commerciaux équitables contribuent au co-développement, ils augmentent aussi l’interdépendance des pays pour la santé de leurs citoyens.
Ainsi, outre les déplacements des agents infectieux et produits nocifs pour la santé qui ne nécessitent ni passeports ni visa et font fi des frontières, les déplacements des personnes font que de plus en plus de citoyens du Nord se trouvent dans des situations où des soins doivent leur être prodigués au Sud.
Ceci concerne notamment les touristes dont le nombre dépasse actuellement 200 millions par an autour de la Méditerranée, avec une prévision de 300 millions en 2030. Parallèlement, et en même temps qu’il y a une communauté très importante de citoyens du sud de la Méditerranée qui est installée au nord, de plus en plus d’européens du Nord viennent s’installer pour leurs affaires ou leur retraite dans les pays du Sud de la Méditerranée.
Enfin, le tourisme médical du nord vers le sud se développe de plus en plus. À titre d’exemple, un projet Maroco-Portugais a été lancé en mars 2009 dans la région de Casablanca au Maroc, pour la construction d’un 1er centre de tourisme médical pluridisciplinaire prévu pour 2011.
5 - Parce que les migrations humaines concernent aussi les personnels de santé. La pénurie de professionnels de santé a été estimée par l’OMS au début du XXIe siècle à 4,3 millions de médecins, infirmières et sages-femmes à travers le monde.
C’est ainsi que lors de la 57e Assemblée mondiale de la Santé en 2004, l’OMS a décidé de célébrer la Journée mondiale de la Santé 2006 sous le thème « Les Ressources humaines pour le développement sanitaire »[3] , et un rapport a été publié en 2008 à l’issue de la 122e session du Conseil exécutif intitulé « Migrations internationales des personnels de santé : un défi pour les systèmes de santé des pays en développement »[4] .
De son côté, l’OCDE a publié un tableau avec les taux moyens de migration des professionnels de santé par pays en 2000, ceux-ci variant pour les pays de la rive Sud et Est de la Méditerranée de 1 à 20% pour les infirmiers et de 2,5 à plus de 28% pour les médecins[5].
Dans l’Union européenne, plus de la moitié des médecins étaient âgés de plus de 45 ans en 2000. Au Royaume-Uni, si la tendance actuelle se confirme, c’est 100.000 infirmiers et infirmières qui prendront leur retraite d’ici 2010. Actuellement, 23 à 28% des médecins aux USA, RU, Canada et Australie sont étrangers ; dont 40 et 75% viennent de pays à faibles revenus[6]. En France[7], 7,4 % des médecins hospitaliers sont étrangers, dont 30% d’origine maghrébine (15% d’Algérie, 10% du Maroc et 5% de Tunisie), ce nombre s’étant multiplié par 6 entre 1970 et 2004, ce qui place la France en 3e position derrière USA et RU.
Ainsi tous les pays sont confrontés à ces carences en ressources humaines de santé. Un rapport publié par l’Union Européenne intitulé « La pénurie des ressources humaines dans le secteur de la santé » conclut que la situation est particulièrement dramatique dans 57 pays en développement dont 36 en Afrique subsaharienne[8], ce qui constitue un sérieux obstacle à la réalisation des objectifs du millénaire pour le développement.
Ce phénomène de migrations des professionnels de santé constitue une véritable hémorragie pour les pays à faibles revenus, conséquence du niveau très bas des salaires et des conditions difficiles de travail dans les pays d’origine, et de l’attraction des pays développés où existe en pénurie de professionnels de santé. L’exemple international le plus édifiant étant celui des Philippines où 46,5% des infirmiers et 26,4% des médecins qui y sont formés partent travailler hors de leur pays[9].
Sur un plan économique mais aussi éthique, quand on sait les coûts de la formation des professionnels de santé et l’impact de leurs émigrations sur le système de santé des pays d’origine, il apparaît clairement qu’il est urgent de réfléchir sur des politiques aux échelons non seulement national mais aussi régional et international, pour pallier sinon stopper cette hémorragie qui met à plat les efforts des pays pauvres pour une mise à niveau de leur système de santé et aggrave leur décalage avec les pays riches. Pour cela, des mécanismes internationaux devraient être adoptés et mis en œuvre, garantissant un équilibre entre le droit à la santé et le droit pour toute personne de quitter tout pays, y compris le sien.
Ainsi, on voit encore à travers cet exemple que la santé des populations des pays du Nord de la Méditerranée est dès à présent dépendante des pays du Sud, et qu’une approche globale et régionale est nécessaire pour un développement équitable et durable.
6 - Parce que la recherche biomédicale est de plus en plus internationale et transnationale. La qualité des soins et de la santé est étroitement corrélée au développement de la recherche biomédicale. Or, souvent les recherches sont menées dans les pays du Sud avec les moyens des pays du Nord.
Malheureusement ces recherches ne sont pas toujours respectueuses de l’éthique. Ainsi, le Gap 10/90 qui implique que seuls 10% des moyens sont alloués à la recherche sur 90% des maladies qui frappent les êtres humains dans le monde, montre que les besoins prioritaires des pays pauvres où s’effectuent des recherches ne sont pas pris en compte.
De plus, l’absence ou inefficacité des comités d’éthique dans ces pays a permis des recherches réalisées en dépit des règles d’éthique de la recherche telles que définies par les différents standards internationaux. L’exemple des essais sur les ARV contre placebo effectué en 1997 en Afrique qui ont abouti à la contamination par le HIV de dizaines de femmes est de ce point de vue édifiant.
Enfin, le droit au partage des bienfaits de la recherche, ou tout au moins à l’accès aux produits de la recherche, se trouve entravé par les réglementations concernant la propriété intellectuelle et les brevets pharmaceutique.
Aussi, l’article 15 de la DUBDH[10] s’est –il intéressé précisément à l’éthique de la recherche transnationale, quand il a précisé les droits et obligations des parties concernées ainsi que les possibilités de partage des bienfaits.
En conclusion, un autre paradigme est à construire. Une approche globale, éthique et équitable de la santé, comme bien commun de l’humanité, doit remettre l’Homme au centre des réflexions.
Les exemples discutés plus haut et d’autres démontrent l’interdépendance des pays pour la santé des citoyens du pourtour du bassin méditerranéen. Ils plaident pour une action globale et coordonnée en vue d’une mise à niveau des services de santé dans tous les pays riverains.
Pour cela, trois sursauts majeurs sont impératifs
- Un sursaut éthique intra et intergénérationnel de l’humanité toute entière pour plus de justice, équité et solidarité entre les Etats, les peuples et les individus ; et pour des actions efficaces visant la réparation et sauvegarde de l’environnement qui est le bien qui sera légué aux générations futures. L’espace de la Méditerranée est aussi celui dans lequel des initiatives concertées pourraient encore être porteuses.
- Un sursaut économique, politique, social et culturel des pays en développement qui doit s’accompagner de plus de démocratie, de justice et équité, de transparence dans la gouvernance, et d’investissement dans les humains et dans la recherche.
- Un sursaut des pays aujourd’hui développés, qui risquent de ne plus pouvoir poursuivre leur développement (ou tout au moins pas au même rythme) ; si par solidarité mais aussi par réalisme, ils ne prennent pas en considération l’impératif d’un développement équitable et durable des autres parties du monde ; s’ils ne sortent pas de la logique du profit à sens unique et au détriment de l’environnement et des générations futures ; et, enfin, s’ils ne s’affranchissent pas de la seule réponse sécuritaire aux risques et menaces qu’ils peuvent avoir généré ou entretenus eux-mêmes
Nouzha Guessous
[1] http://www.who.int/whr/2006/annex/0...
[3] http://www.who.int/gb/ebwha/pdf_fil...
[4] http://www.who.int/gb/ebwha/pdf_fil...
[5] http://www.oecd.org/dataoecd/43/41/...
[6] N. Engl. J .Med, 2005, 353 ;17
[7] OCDE (2008), “Projet OCDE sur la migration des professionnels de santé : Le cas de la France“, No. 36, éditions OCDE doi:10.1787/236145847751
[8] http://europa.eu/cgi-bin/etal.pl (Stratégie d’action communautaire concernant la pénurie de ressources humaines dans le secteur de la santé dans les PED, 2005)
[9] http://www.oecd.org/dataoecd/43/41/...
[10] Article 15 : Partage des bienfaits « Les bienfaits résultant de toute recherche scientifique et de ses applications devraient être partagés avec la société dans son ensemble ainsi qu’au sein de la communauté internationale, en particulier avec les pays en développement.
Aux fins de donner effet à ce principe, ces bienfaits peuvent prendre les formes suivantes :
(a) assistance spéciale et durable et expression de reconnaissance aux personnes et groupes
ayant participé à la recherche ;
(b) accès à des soins de santé de qualité ;
(c) fourniture de nouveaux produits et moyens thérapeutiques ou diagnostiques, issus de la
recherche ;
(d) soutien aux services de santé ;
(e) accès aux connaissances scientifiques et technologiques ;
(f) installations et services destinés à renforcer les capacités de recherche ;
(g) autres formes de bienfaits compatibles avec les principes énoncés dans la présente
Déclaration.
2. Les bienfaits ne devraient pas constituer des incitations inappropriées à participer à larecherche.
